Causas básicas de fallos aplicadas al análisis de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes

Zayda Haydeé Amador Balbona, Antonio Torres Valle

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Resumen

El estado del arte de la temática de clasificación de causas de fallos aplicada a los incidentes, ya sean ocurridos o potenciales, en prácticas médicas con radiaciones ionizantes, muestra enfoques parcializados y la no cobertura de todas las posibles áreas de influencia en los sucesos.La conformación de un listado estandarizado de causas de fallos para el análisis de riesgo en estas prácticas médicas facilita la adopción de medidas de mejora en el sistema de gestión de la calidad y de la seguridad. Su aplicación en el marco de la técnica de análisis de modos y efectos de fallas (FMEA por sus siglas en inglés) como método proactivo, así como durante el empleo de un método reactivo dentro de una base de datos de incidentes,facilita la determinación de la importancia de los errores humanos, las falla de equipos, la falta de cultura de seguridad, etc., que se presentancomo causas, así como la definición más efectiva de las acciones a adoptar por los gestores. Por otro lado, tal aplicación también facilita la homogenización de la terminología en la identificación de las causas básicas y el acoplamiento entre métodos de análisis. Se presenta una relación de causas básicas por área de influencia de uso internacional, pero ampliada y adaptada a las prácticas médicas de referencia, siguiendo la codificación numérica utilizada en bases de datos de sucesos adversos y potenciales. Se ilustra su empleo por los expertos en el análisis de riesgo a través del código SECURE-MR-FMEA 3.0.

Palabras clave

causas básicas o causas raíz; análisis de riesgo; análisis de modos y efectos de fallas.

Referencias

International AtomicEnergy Agency. 2012; Bonn CallforActionPlatform. https://rpop.iaea.org/,RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Bonn_Call_for_Action_ Platform/index.htm

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO 31010, Gestión del riesgo. Técnicas de apreciación del riesgo.; La Habana, Cuba, 2015.

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO/TR 31004, Gestión del riesgo. Implementación de la norma NC ISO 31OOO; La Habana, Cuba, 2016.

Oficina Nacional de Normalización, NC ISO 73, Gestión del riesgo. Vocabulario; La Habana, Cuba, 2015.

International Standard Organization, ISO 31000: Riskmanagement- Guidelines, SecondEdition 2018-02, 2018.

International Nuclear Safety Group, A frameworkforanintegratedriskinformeddecisionmakingprocess; INSAG-25, 2011.

Organismo Internacional de Energía Atómica, Un sistema de retroalimentación sobre la experiencia derivada de sucesos ocurridos en instalaciones nucleares.; Guía de Seguridad, No. NS-G-2.11, 2012.

Deufel Cl, Mclemore L B, Fong De Los Santos L E, Classic K L, et al, Patient safety isimprovedwithanincidentlearningsystem-Clinicalevidence in brachytherapy. Radiotherapy and Oncology. 2017; 125 94–100.

Zheng Y, Johnson R, Zhao L, Ramirez E, Rana S, Singh H, Chackom, Fifty-seventhannual meeting of the American association of physicists in medicine. 2015; Volume 42, Issue 6, Page 3691, WE-G-BRA-01: Patient safety and treatmentqualityimprovementthroughincidentlearning: Experience of a non-academicprotontherapy center.

Williams M V,Improvingpatient safety in radiotherapybylearningfromnearmisses, incidents and errors, The British Journal of Radiology. 2007; 80, 297–301.

SaifulHuq M, Thereport of TaskGroup 100 of the AAPM: Application of riskanalysismethodstoradiationtherapyqualitymanagement, Med. Phys. 2016; 43 (7).

Da Silva Teixeira F C, Failuremode and effectsanalysisbasedriskprofileassessmentforstereotacticradiosurgeryprograms at threecancer centers in Brazil, Medical Physics. 2016, Vol. 43, No. 1,

Safety in RadiationOncology, SAFRON, Disponible en: htps://rpop.iaea.org/SAFRON/Default.aspx, [consulta en febrero de 2017].

Cooke D, Dubetz M, HealthTechnologyAssessmentUnit, Reference guide forlearningfromincidents in radiationtreatment. 2006; HTA Initiative Series N. 22.

Chang A, Schyve P M., Croteau R J., O’leary D S and Loeb J M,The JCAHO patient safety eventtaxonomy: a standardizedterminology and classificationschemafornearmisses and adverse events, International JournalforQuality in HealthCare. 2005; Volume 17, Number 2: pp. 95–105.

Dunscombe P B.,Ekaette E U., Lee Robert C and Cooke D L, Taxonometricapplications in radiotherapyincidentanalysis, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys. 2008; Vol. 71, No. 1, Supplement, pp. S200–S203.

Mitchell R J., Williamson A, Molesworth B, Application of a human factorsclassificationframeworkforpatient safety toidentify precursor and contributingfactorsto adverse clinicalincidents in hospital, AppliedErgonomics. 2016; 52 185-195.

Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente, Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Guía Expectativas del Organismo Regulador sobre la Cultura de Seguridad en las Organizaciones que realizan actividades con Fuentes de Radiación Ionizante. Rev. 00/15. 2015; Resolución No. 3/2015 CITMA.

Torres Valle A., Manual del usuario SECURE-MR-FMEA, Programa de análisis de riesgo basado en matriz de riesgo y FMEA, 2017.

Torres Valle A, Rivero Oliva J J, Montes De Oca Quiñones J, et al, Monitoreo dinámico de riesgo empleando matriz de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes, Revista Nucleus. 2016; No 59. 29-33.

Torres Valle A, Alonso Sampers J L, Alfonso Laguardia R, Jacas Alfonso M, Alonso Fernández D, Morales López J L, Evaluación de riesgo de la práctica de radioterapia con rayos X de kilovoltaje, Revista Nucleus. 2017; No 61. 21-25.

Rodríguez López D, Torres Valle A, Soria Guevara M A, Ayra Pardo F E, Evaluación de riesgos asociados a la producción de generadores de Molibdeno-99/Tecnecio-99m, Revista Nucleus. 2017; No.61. 26-31.

Bomanji J B., Novruzov F and Vinjamuri S, Radiation accidents and their management: emphasis on the role of nuclear medicine professionals, Nuclear Medicine Communications. 2014;Vol 35 No 10.

Xu A Y, Bhatnagar J, Bednarz G, Flickinger J, et al,Failuremodes and effectsanalysis (FMEA) for Gamma kniferadiosurgery, J ApplClinMedPhys. 2017; 18:6: 152–168.

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